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00925njm 22002777a 4500 dc Torres, Montserrat author Fabrellas i Padrès, Núria author Solà Pola, Montserrat author Rubio Merchán, Antonia author Camañes Garcia, Neus author Berlanga-Fernández, Sofía author 2017-02-16T12:46:25Z 2017-02-16T12:46:25Z 2015-03 2017-02-16T12:46:25Z INTRODUCCIÓN. El aumento de la esperanza de vida ha compor­tado un incremento de patologías crónicas. La evolución de las enfermedades crónicas es causa de disfunciones orgáni­cas y sistémicas, las cuales causan limitaciones físicas y psí­quicas que obligan a establecer ayudas para poder realizar las tareas vitales básicas. La Atención Primaria (AP) tiene un papel clave en el segui­miento de la fragilidad, cronicidad y complejidad de la po­blación, pero para atender la alta complejidad de forma ade­cuada es preciso conocer y coordinar los distintos recursos existentes en el territorio. DESARROLLO DEL MODELO DE ACTUACIÓN: CREACIÓN DE UNA UNIDAD FUN­CIONAL. La AP debe garantizar la equidad, la accesibilidad, la longitudinalidad y la continuidad asistencial, sin olvidar que los resultados en salud deben ser óptimos. En el SAP Delta del Llobregat existen varios proveedores de la salud, por lo que se elaboró un plan estratégico centra­do en la coordinación i/o conciliación de todos los dispositi­vos implicados en la asistencia para dar una atención integral a la persona. Los pacientes incluidos en este programa debían estar identificados como PCC, en fase evolucionada y tributaria de seguimiento intensivo. CONCLUSIONES. La identificación de las persones catalogadas como PCC y en situación de riesgo clínico permite un segui­miento exhaustivo a fin de evitar exacerbaciones y la hip Malalties cròniques Malalts crònics Atenció primària Planificació sanitària Envelliment de la població Chronic diseases Chronically ill Primary health care Health planning Population aging Un modelo de atención integral al paciente crónico complejo